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探析从“肝”论治风湿病

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   【摘 要】 肝为诸病之起,且肝病可延及他病,与风湿病特性相似。类风湿关节炎、白塞综合征、纤维肌痛综合征、干燥综合征、强直性脊柱炎等风湿病与肝皆有相关,故考虑风湿病的治疗应以调肝为法,临证加减,分期论治。

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   【关键词】 风湿病;肝;辨证论治
   风湿病指一大类病因各不相同,但均累及关节及其周围组织的疾病[1]。因临床表现有关节疼痛、肌肉酸痛,或有消化系统、神经系统损害等,故世人多以“痹病”命名之。论其病机多源自《素问·痹论篇》,立足外感风寒湿,据其证之偏向,以行痹、着痹、痛痹论治。笔者总结平素经验,认为其外因可为风寒湿三气杂至,然所谓“正气存内,邪不可干”“粗理而肉不坚者,善病痹”,亦有内因所在,观察患者多有关节、肌肉疼痛等,且症状多变,多累及脏腑,人亦多伴焦虑之症,考究肝之生理功能,认为风湿病与肝相关甚密,故今探析风湿病从“肝”论治。
  1 百病皆由“肝”起
   《素问·阴阳类论篇》第七十九云:“春甲乙青,中主肝,治七十二日,是脉之主时,臣以其脏最贵。”其明肝主春,万物之始也,故五脏脉中,以肝脏为贵。论肝之特性,每必论其“疏泄”“藏血”之功,两者之间,如《礼记·月令篇》曰:“孟春之月……祭先脾……其器疏以达……盛德在木。”必首提“肝主疏泄”。更有学者认为,五脏贵肝,而其根本体现在于肝主疏泄。周学海《知医必辨》曰:“故凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气化以鼓舞之,始能通畅而不病。”知肝脏疏泄之功为要,乃鼓舞脏腑气运以令各司其职之所须。
   另其“藏血”之功,《素问·经脉别论篇》载:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”《素问·痿论篇》又言:“肝主身之筋膜。”因肝藏血,故肝血充足,则筋得血养,关节运动、转侧灵活有力,风寒湿热之邪不易侵入。《素问·五藏生成篇》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”故肝为“血海”,然非仅“藏血”之功。肝藏血而行制约之力,使血得有节律布于经脉之中,内合脏腑,外润四肢百骸。
   肝疏泄之功顺畅,则脏腑之升降出入有序,通则不滞,脏腑筋膜各司其职;气运血行,冲和条达,血脉得畅,脏腑筋膜各得其养;气血调和,气机舒畅,情志怡然,心神安定;肝疏泄调达,各脏得其所,气机畅则津液输布通利。故各脏之司职,津液之输运,气血之畅和,关节之得利,无不与肝相干。五脏之病,治之必需复其疏泄之功。

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   另其“藏血”之功,《素问·经脉别论篇》载:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”《素问·痿论篇》又言:“肝主身之筋膜。”因肝藏血,故肝血充足,则筋得血养,关节运动、转侧灵活有力,风寒湿热之邪不易侵入。《素问·五藏生成篇》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”故肝为“血海”,然非仅“藏血”之功。肝藏血而行制约之力,使血得有节律布于经脉之中,内合脏腑,外润四肢百骸。
   肝疏泄之功顺畅,则脏腑之升降出入有序,通则不滞,脏腑筋膜各司其职;气运血行,冲和条达,血脉得畅,脏腑筋膜各得其养;气血调和,气机舒畅,情志怡然,心神安定;肝疏泄调达,各脏得其所,气机畅则津液输布通利。故各脏之司职,津液之输运,气血之畅和,关节之得利,无不与肝相干。五脏之病,治之必需复其疏泄之功。
   肝失疏泄则可致刑金、冲心、耗肾、乘土等弊,黄元御于《四圣心源》一书中提及“肝为五脏之贼”,认为“凡病之起,无不因于木气之郁”,故如肝疏泄藏血之功欠利,气血阻滞,痹阻经络,则“百病由生”。肝气失疏,气机阻滞,经络痹阻,则三焦之气不疏,脾胃升清降浊不利,津液输布失当,故易成痰、湿、瘀,经络不得充盈,则易外受各邪。静卧后血贮藏于肝,肝血不足则无充养,筋脉失养,抗邪无力,风寒湿热之邪乘虚侵入,痹阻气血,经络不通故发为“痹病”。《知医必辨》指出:“人之五脏,惟肝易动难静。其他脏有病,不过自病,惟肝一病即延及他脏。”故肝之功关乎各脏,肝器起病,可累及多脏,因其延及脏腑之不同可有症之异。“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,上循足跗上廉……上腘内廉,循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,挟胃……布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系……其支者……环唇内……注肺。”肝脉之循行漫及全身,络及诸脏,其所行之“阴器”“喉咙”“颃颡”“目系”之所,正切合于风湿病累及之处。
   风湿病以其临床表现多变,系统累及为特点,分关节内外表现。而肝经循行之处,可及“阴器”“喉咙”“颃颡”“目系”等,及与“肺”“胆”之所,为风湿病关节外多损及。而观肝器,其主疏泄、藏血之功乃各脏行其职之要塞,尤其功擅调节肺脾气机,亦可除风寒湿之邪。另其“主筋”之功及气血调和,充养四肢百骸之责亦合于关节内表现。故论治风湿病应以调肝之法作为基础,现将分论之。

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  2 从肝论治风湿病
  2.1 从肝论治类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA) RA为关节及周围组织的肿胀、屈伸不利之病,中医现多以“尪痹”论之。因其肿痛、变形之症,故每论其病因病机,总不离气滞痰瘀,延绵不愈则可化热、化寒,成饮,或久化为肝肾不足等虚证。秦林等[2]分析中西医临床治疗RA研究结果得出,RA乃肝脾失调,致内生风寒湿诸邪合而为痹,进一步则可为寒热、痰瘀等。陈湘君[3]认为,痰瘀交结阻痹经络故为痹证。RA致病致畸,与痰瘀相关甚密,正因水、饮、痰、瘀等病理产物内注经络关节,凝滞气血,不通则痛,凝滞而肿;或为筋脉失养,不荣而痛,充养无力则难愈。
   临床论治,总以化痰瘀、疏解气机为法。苏励[4]治疗RA以宣通为法,使气血疏通,营卫复常,痹痛止。王振亮[5]在临床治疗时,根据不同阶段予以疏肝理气、疏肝活血、补益肝肾,而效果卓然。肝主疏泄,故予药以调肝疏泄之功,或助其疏泄之力行,则三焦之气疏,脾胃升降出入得序,痰湿则可运化,津液得以疏布,气行血运,痰瘀自除。RA患者可见腕、掌、指小关节晨僵、痉挛、屈伸不利等,待活动后方可缓解,乃因人静卧后血贮藏于肝,肝血不足,则四肢充养失源,故需補益肝血,使肝血充足,则可荣四肢百骸,脉筋得养。且肝调和各脏,使各脏司其职,气血水湿运化有律。如RA早期控制不佳,则气血阻滞日久,致关节变形,或肝病延及他脏,可致肝肾亏虚等。故总以调肝论治,但应据病程变化,分期论治。临证时可选用白芍、全蝎、合欢皮、雷公藤等归属肝经之药;亦须考虑肝脏体阴用阳特性,可用逍遥散、芍药甘草汤为主方,随症加减治疗。
  2.2 从肝论治白塞综合征(Behcet’s disease,BD) BD现多以《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三篇》中“狐惑病”为名。其“口腔溃疡、外生殖器溃疡及虹膜睫状体炎三联征”,正合于肝经循行,故现医家多从肝论治,虽各期病邪稍异,但总以“湿热内伏、瘀血滞留肝经”贯穿始终[6]。    苏晓[7]认为,BD病机为湿热郁蒸,内停日久则蒸腐气血为瘀浊。苏励[8]主治BD亦以肝经湿热瘀毒为要,总以清热利湿、化瘀解毒为先,其所喜用土茯苓、生地黄、水牛角、牡丹皮、白芍等皆归肝经,全程顾护理气。临床以龙胆泻肝汤治疗BD效果亦佳[9]。论其病机,总不离“湿热瘀阻”。肝气不畅,木不疏土,脾胃失调,津液失运,湿浊内生,久郁化火,则肝火湿邪相和。湿邪存内,久不去,则必化热,湿热互结,内伤阴液,或累及他病致肝肾亏虚;又感湿邪,也可致湿热相和,内蕴化毒,蒸结气血,久而化瘀,发为本病,并见缠绵反复。
   故治BD必先祛湿热瘀,此需脾胃健运,三焦之气通,唯以调肝之法,疏泄气机,使气机运化有序,津液输布得当;或以调肝之法助他脏各司其职。但虑其病程,后湿热内蕴,可渐致灼伤阴液,阻滞气血,阻于肌肤,留于筋骨,外注九窍,内攻脏腑。因病变之势,论治之法,亦以分期。急性发作期应以肝经湿热为要;慢性期则为血热日久,灼伤阴液,故为阴虚血热;缓解期则需据血瘀热阻治之。虽本病可以龙胆泻肝汤为基础方,随症加减,但不可一味清热解毒,应思及肝经体阴特性,尽早佐加益气养阴之品。
  2.3 从肝论治纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome,FS) FS是一种以广泛性肌肉骨骼系统慢性疼痛且伴有精神症状的特发性疾病,临床多以“周痹”“肝痹”“肌痹”“气痹”等称之。现医家考虑FS乃情志为痹,病位在少阳,莫不肝病所致[10-12]。
  《内经博议》云:“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹,不必三气入舍于其合也。”本病乃情志失调,邪犯少阳,肝脏失利,肝伤则气运不畅,致气机逆乱,气血瘀滞于筋脉皮骨,可见周身疼痛不适;或肝损致肝血不足,无以充养四肢百骸、经络关节,则有酸痛乏力等症。且女子以肝为先天,故此病女性为多。
   关于治疗之法,临床虽有气滞、夹湿、夹瘀、虚证之不同,但总以调肝为要,可予疏肝、养肝之法,兼以柔筋之药,使肝气得畅、肝血得足,气血调和则情志怡然,四肢得养,诸痛可解。FS以情志致病为本,西医学治疗尚有不足,而临床从肝论治,加之心理疏导,多有奇效[12]。故亦应以调肝为主,疏肝、养肝为其要,辅以理气除郁、养血安神、柔筋止痛等法治之。方可选逍遥丸,药选柴胡、当归、白芍、香附之属,临证随之配伍。
  2.4 从肝论治干燥综合征(Sj?gren’s syndrome,SS) SS为侵犯外分泌腺,且具有高度淋巴细胞浸润特征的弥漫性结缔组织病。其症以“口眼干”多见,且可有肌肉骨骼疼痛不适等,故现称为“燥痹”。
   沈丕安[13]论治SS以“7 + 1”理论为主要病因病机,“7”是指风、寒、湿、热、瘀、痰、毒7种病邪,“1”是指肾虚。风、寒、湿、热、瘀、痰、毒等邪聚积为痹,又肝肾之液不足,无以上承,故口眼干燥,非燥一字可释,一为津源不足,二为上液之道阻塞。但论津液输布,其为肺、脾、胃所职,但非独此三脏之功,欲有序为之,则有赖气机升降出入有道,其之根本,在于肝之疏泄。唯肝疏泄三焦之气,脾胃升清降浊之功方行;肝藏血,古所谓津血同源,唯有血足方津沛,故肝气调达方可气血运畅,津血输布得当,各脏及肌肉骨骼充养得当。此津液输布之功,肝非独大,然其为津液输布所须,且为输布之通路。更勿论除外“口干、眼干”,亦有关节痛、肌肉酸痛、胁胀痛等症,病位在筋,在少陽,病之所致皆与肝相关。
   故以调肝之法,配以调节脾胃、化湿活血之品方可有效。陈湘君等治疗SS所用中药归经多为肝经,其中苏励多用莪术、生地黄、路路通等肝经药,加之玉竹、南沙参等肺胃经药[14]。SS临床治疗以调肝为主法,亦需顾虚实之分,实有“肝火、肝郁、肝风、肝亢”,虚则有“肝血、肝阴之亏虚”,病久因疏泄不利可致“瘀、痰、湿”等病理因素,故临证需辨证以治之。可以柴胡疏肝散为主方,临证加减,同时虽非皆因“燥”而起,但仍需时时顾护阴液。
  2.5 从肝论治强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS) AS乃以累及中轴关节为主,多以关节、韧带及肌腱病变为特点,且可伴发关节外表现的一种慢性自身炎症性疾病,亦属“痹病”范畴。《素问·痹论篇》曰:“痹在于筋,则屈伸不利。”“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”房定亚[15]论治AS时因其多为附着点病变,故称为“筋痹”,以“酸以养肝体,甘以缓筋急,辛以理肝用”等为治则。
   AS累及关节筋膜,以附着点炎症为主,或可累及胸肋,而肝主筋,为罢极之本,肝经循行于肋下;另本病多致眼病,肝开窍于目,故其病之所至多为肝经循行。且木不涵土,脾胃失司,则有便溏、腹泻等症。考虑AS乃外邪侵入肝经或肝虚易受外邪,循经而走,又损及肝脏,令邪客于筋脉,或为肝血亏虚无以充养筋脉所致。正如《中藏经》所云:“筋痹者,由怒叫无时,行走奔急,淫邪伤肝,肝失其气,因而寒热所客,久而不去,流入筋会,则使人筋急而不能行步舒缓也,故曰筋痹。”然非论AS乃肝病独大,本病多累及脊柱,乃督脉循行之处,“足厥阴肝经循股阴入毛中过阴器……与督脉会于巅”,督脉属肾,肝肾同源,精血互生。故论痹病病机即为“气血凝滞于经络”,或为“筋肉失养”,而病本在肝肾。
   AS应从肝调之,兼以益肾,肝气得疏,肝血充盈,筋肉得养,气机通畅,筋脉方得以伸缩自如,以致束骨利关节。治疗以调和气机为主,临证可据伴随症状酌加药物。后期致肌肉萎软、四肢无力、关节强直,则需辨其脏为肝脾或肝肾以治,依其病理因素为痰、为瘀之不同,辅以化痰祛瘀,但以调肝为基础。方可选柴胡逍遥散、龙胆泻肝汤、六味地黄丸等,药可选穿山龙、怀牛膝、桑寄生、当归、熟地黄等归属肝经之品。
  2.6 重在调肝,分期论治,临证加减 风湿病临床表现与肝关系密切,其病因病机多为累及肝脏,痰、瘀、气滞等为病理产物,故临床治疗应从肝论治。而从肝论治风湿病,应以调和气血为主,然临床患者因其症所处时期不同,及所患疾病差异,所用治则亦有出入,但总以调肝为基本。如患者早期出现关节、肌肉酸痛等症,此时正气尚足,以外邪为主,主以肝气疏泄失利,如考虑行痹,则以疏泄肝气为主;如以着痹为主,则应调节肝气疏泄,佐以化湿之品;如以痛痹为主,则肝气疏泄之余,酌加化瘀通络之属。而疾病至后期,气血不足,筋脉无以所养,此时调节肝气与补益肝血应并用。同时因其病理产物不同,兼以化湿、活血、祛风之药,并酌加止痛、养阴药等。另因风湿病可累及多脏腑,故可以调肝总司各脏。因此,应以调肝为要,然调肝非仅疏肝、补益肝血,临床患者证型亦多样,有肝火旺盛、肝阴虚、肝气郁结等不同,此时调肝应辨证以论治。   3 小 结
   上述所简论风湿病,据其临床症状特点,归于中医学“痹病”范畴,其症与肝关系密切,临床可见风湿病女性多发,伴情志抑郁,无不与肝相关。但考虑到风湿病病情复杂,病位甚广,为害多端,故总以调肝为法,临床亦需在辨证的基础上,随症变通,灵活用药。临床用药时可选用归属肝经之药,同时顾护肝脏特性。此为浅谈论治风湿病之所想,望可为风湿病中医诊治提供新思路。
  4 参考文献
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  收稿日期:2018-09-10;修回日期:2018-10-29    【摘 要】 肝为诸病之起,且肝病可延及他病,与风湿病特性相似。类风湿关节炎、白塞综合征、纤维肌痛综合征、干燥综合征、强直性脊柱炎等风湿病与肝皆有相关,故考虑风湿病的治疗应以调肝为法,临证加减,分期论治。
   【关键词】 风湿病;肝;辨证论治
   风湿病指一大类病因各不相同,但均累及关节及其周围组织的疾病[1]。因临床表现有关节疼痛、肌肉酸痛,或有消化系统、神经系统损害等,故世人多以“痹病”命名之。论其病机多源自《素问·痹论篇》,立足外感风寒湿,据其证之偏向,以行痹、着痹、痛痹论治。笔者总结平素经验,认为其外因可为风寒湿三气杂至,然所谓“正气存内,邪不可干”“粗理而肉不坚者,善病痹”,亦有内因所在,观察患者多有关节、肌肉疼痛等,且症状多变,多累及脏腑,人亦多伴焦虑之症,考究肝之生理功能,认为风湿病与肝相关甚密,故今探析风湿病从“肝”论治。
  1 百病皆由“肝”起
   《素问·阴阳类论篇》第七十九云:“春甲乙青,中主肝,治七十二日,是脉之主时,臣以其脏最贵。”其明肝主春,万物之始也,故五脏脉中,以肝脏为贵。论肝之特性,每必论其“疏泄”“藏血”之功,两者之间,如《礼记·月令篇》曰:“孟春之月……祭先脾……其器疏以达……盛德在木。”必首提“肝主疏泄”。更有学者认为,五脏贵肝,而其根本体现在于肝主疏泄。周学海《知医必辨》曰:“故凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气化以鼓舞之,始能通畅而不病。”知肝脏疏泄之功为要,乃鼓舞脏腑气运以令各司其职之所须。
   另其“藏血”之功,《素问·经脉别论篇》载:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”《素问·痿论篇》又言:“肝主身之筋膜。”因肝藏血,故肝血充足,则筋得血养,关节运动、转侧灵活有力,风寒湿热之邪不易侵入。《素问·五藏生成篇》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”故肝为“血海”,然非仅“藏血”之功。肝藏血而行制约之力,使血得有节律布于经脉之中,内合脏腑,外润四肢百骸。
   肝疏泄之功顺畅,则脏腑之升降出入有序,通则不滞,脏腑筋膜各司其职;气运血行,冲和条达,血脉得畅,脏腑筋膜各得其养;气血调和,气机舒畅,情志怡然,心神安定;肝疏泄调达,各脏得其所,气机畅则津液输布通利。故各脏之司职,津液之输运,气血之畅和,关节之得利,无不与肝相干。五脏之病,治之必需复其疏泄之功。
   肝失疏泄则可致刑金、冲心、耗肾、乘土等弊,黄元御于《四圣心源》一书中提及“肝为五脏之贼”,认为“凡病之起,无不因于木气之郁”,故如肝疏泄藏血之功欠利,气血阻滞,痹阻经络,则“百病由生”。肝气失疏,气机阻滞,经络痹阻,则三焦之气不疏,脾胃升清降浊不利,津液输布失当,故易成痰、湿、瘀,经络不得充盈,则易外受各邪。静卧后血贮藏于肝,肝血不足则无充养,筋脉失养,抗邪无力,风寒湿热之邪乘虚侵入,痹阻气血,经络不通故发为“痹病”。《知医必辨》指出:“人之五脏,惟肝易动难静。其他脏有病,不过自病,惟肝一病即延及他脏。”故肝之功关乎各脏,肝器起病,可累及多脏,因其延及脏腑之不同可有症之异。“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,上循足跗上廉……上腘内廉,循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,挟胃……布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系……其支者……环唇内……注肺。”肝脉之循行漫及全身,络及诸脏,其所行之“阴器”“喉咙”“颃颡”“目系”之所,正切合于风湿病累及之处。
   风湿病以其临床表现多变,系统累及为特点,分关节内外表现。而肝经循行之处,可及“阴器”“喉咙”“颃颡”“目系”等,及与“肺”“胆”之所,为风湿病关节外多损及。而观肝器,其主疏泄、藏血之功乃各脏行其职之要塞,尤其功擅调节肺脾气机,亦可除风寒湿之邪。另其“主筋”之功及气血调和,充养四肢百骸之责亦合于关节内表现。故论治风湿病应以调肝之法作为基础,现将分论之。
  2 从肝论治风湿病
  2.1 从肝论治类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA) RA为关节及周围组织的肿胀、屈伸不利之病,中医现多以“尪痹”论之。因其肿痛、变形之症,故每论其病因病机,总不离气滞痰瘀,延绵不愈则可化热、化寒,成饮,或久化为肝肾不足等虚证。秦林等[2]分析中西医临床治疗RA研究结果得出,RA乃肝脾失调,致内生风寒湿诸邪合而为痹,进一步则可为寒热、痰瘀等。陈湘君[3]认为,痰瘀交结阻痹经络故为痹证。RA致病致畸,与痰瘀相关甚密,正因水、饮、痰、瘀等病理产物内注经络关节,凝滞气血,不通则痛,凝滞而肿;或为筋脉失养,不荣而痛,充养无力则难愈。
   临床论治,总以化痰瘀、疏解气机为法。苏励[4]治疗RA以宣通为法,使气血疏通,营卫复常,痹痛止。王振亮[5]在临床治疗时,根据不同阶段予以疏肝理气、疏肝活血、补益肝肾,而效果卓然。肝主疏泄,故予药以调肝疏泄之功,或助其疏泄之力行,则三焦之气疏,脾胃升降出入得序,痰湿则可运化,津液得以疏布,气行血运,痰瘀自除。RA患者可见腕、掌、指小关节晨僵、痉挛、屈伸不利等,待活动后方可缓解,乃因人静卧后血贮藏于肝,肝血不足,则四肢充养失源,故需補益肝血,使肝血充足,则可荣四肢百骸,脉筋得养。且肝调和各脏,使各脏司其职,气血水湿运化有律。如RA早期控制不佳,则气血阻滞日久,致关节变形,或肝病延及他脏,可致肝肾亏虚等。故总以调肝论治,但应据病程变化,分期论治。临证时可选用白芍、全蝎、合欢皮、雷公藤等归属肝经之药;亦须考虑肝脏体阴用阳特性,可用逍遥散、芍药甘草汤为主方,随症加减治疗。
  2.2 从肝论治白塞综合征(Behcet’s disease,BD) BD现多以《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三篇》中“狐惑病”为名。其“口腔溃疡、外生殖器溃疡及虹膜睫状体炎三联征”,正合于肝经循行,故现医家多从肝论治,虽各期病邪稍异,但总以“湿热内伏、瘀血滞留肝经”贯穿始终[6]。

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