小儿骨科住院医师规范化培训的教学探索

2022-03-21版权声明我要投稿

  摘要:作者团队按照小儿骨科教学特点和要求,对迷你临床演练(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)进行了改良,增加了对小儿骨科门诊操作和手术操作的考察,并将其应用于对小儿骨科住院医师进行住院医师规范化培训的轮转培训及教学效果的评估。作者团队通过门诊基本知识、医疗面谈技能、体格检查技能、骨科基本操作技能、围手术期准备和处理、对患者的人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能9项评估项目,在接诊新患者、术前、手术、术后4个阶段进行考察。结果发现,近3年来小儿骨科住培的113名住院医师合格率为100%,优良率为92.1%,住院医师的临床能力得到了有效提升,改良Mini-CEX的应用在临床教学中取得了满意的效果。

  关键词:Mini-CEX;小儿骨科;住院医师;规范化培训;教学评估;

  迷你临床演练(Mini-clinical evaluation exer‐cise,Mini-CEX)是1995年由美国内科医学会提出的一套用于评估受试者临床技能的测评方法[1],Mini-CEX在美国内科临床教学中已经推广应用了20多年[2],用于对住院医师临床技能进行评估并进行教学功能测评,是一种较为科学的评价方法。近年来,Mini-CEX在中国医学院校及医院也已推广使用,它可以评估医学生在实习、住院医师规范化培训等阶段的临床技能及医学素养,尤其在住院医师规范化培训中心,可以更好地考核和评估住院医师的临床技能。国家卫生健康委员会于2015年12月颁布的《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(以下称《指导意见》)指出:专科医师规范化培训(专培)是毕业后医学教育的重要组成部分,是在住培基础上继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径,同时指出,专培以住培为基础和前提[3]。《指导意见》也要求专科医师规范化培训主要为参加该专科的临床实践能力培训,同时接受相关科室的轮转培训和有关临床教学活动[3],不仅强调了住培的重要性,而且强调了住院医师规范化培训的专科培训。这就要求我们在进行小儿外科住院医师规范化培训时,要有培训带教的专科特色。传统的Mini-CEX评价缺少外科临床技能方面相关的考核评价,并且缺少实际操作后对学员的反馈教育过程,仅仅是一个考核评价。小儿骨科学作为小儿外科学的一个重要分支,非常注重实践技能操作,因此我们在小儿外科住院医师规范化培训的小儿骨科教学中,要进行改良探索,尝试寻找具有小儿骨科特色的有效的规培带教方式[4]。按照小儿骨科临床工作的实际要求,我们增加了骨科门诊操作和骨科手术操作相关的教学、评估以及反馈,使得经过小儿骨科规范化培训过后的住院医师在临床操作能力上能有明显提升。

1 Mini-CEX在小儿骨科临床教学中的改良

  目前国内外多所医学院校在临床教学中均使用迷你临床演练(Mini-CEX),效果显著。但最初设计的Mini-CEX,主要用于评估内科住院医师临床能力,因此其考察内容中缺乏必要的外科相关项目,在外科的应用范围及效果方面均受到影响。小儿骨科的教学、培训和评估方法又显著区别于其他小儿外科科室,因此我们根据小儿骨科的教学要求,对其进行了改良,增加了骨科门诊相关操作的教学、考核和反馈,以推动小儿骨科住院医师规范化培训教学效果的提升。

  苏州大学附属儿童医院(以下简称我院)小儿外科住院医师规范化培训基地,自2016年开始将该方法用于对小儿骨科住院医师的培训及考核。根据实际应用情况以及小儿骨科特色,在教学内容和考察内容中增加了骨科门诊操作和手术操作的相关内容:骨科门诊理论和技术主要考核小儿骨科门诊常见疾病诊断和鉴别诊断、骨折及脱位的手法复位和石膏固定、石膏拆除、石膏成角修正、克氏针经皮拔出、皮牵引、骨牵引、克氏针针尾护理、切开、缝合、打结、换药、拆线等内容。在有关骨科手术相关的教学中,也包括骨科围手术期处理、术前体检和评估、术前准备、术后患者病情观察及处理等。

  经过我们的改良,Mini-CEX在小儿骨科临床教学评估中包括以下9项内容[5]:(1)门诊基本知识;(2)医疗面谈技能;(3)体格检查技能;(4)骨科基本操作技能;(5)围手术期准备和处理;(6)对患者的人文关怀;(7)临床判断;(8)沟通技能;(9)组织效能。

  考核评分方式采用总分9分制评分,总分1~3分为不合格;总分4~6分为达到要求;总分7~9分为优秀。9个大项中再分别设定1~10分进行评分,我们规定住院医师每一项得到6分视为合格,合格后大项得1分,最后汇总得分大项得到最终评价总分。带教和考核医师在做完评分后,对住院医师给予反馈,评价住院医师此次表现如何,指出不足之处并给出个性化建议,以此提升住院医师的临床能力。

2 Mini-CEX在小儿骨科教学评估中的实际应用

  我们把小儿骨科疾病诊治过程大致分为四个阶段:第一阶段即接诊新患者阶段,在此阶段需要给出诊断;第二阶段即术前阶段,在此阶段需要给出手术方案,并做好术前准备;第三阶段即手术阶段,在此阶段需要进行骨科相关操作;第四阶段即术后至出院阶段,在此阶段需要对患儿及家属进行康复宣教,目的是考核术后患儿病情观察及处理能力、并发症的及时诊断和处理,以及正确指导患者进行相应的康复和功能锻炼[6]。带教老师在不同阶段分别对住院医师进行考核,考核多个项目,并予以反馈评估。主要包括以下几个方面:

  (1)学生的医学人文素养包括:沟通技能、人文关怀、组织效能等。这些能力体现在临床工作的各个阶段,几乎每一步工作都反映并体现出学生这方面的能力,因此可以由带教老师在日常工作中观察并给出评价,这里不作单独阐述。

  (2)门诊、急诊患者接诊能力:在带教老师的指导下,在门诊、急诊接诊的时间对学生进行考核。考查学生门诊病史的询问和采集能力,进行相应的体格检查,给出初步诊断方向。由此得出初步的诊断,给出相应的治疗方案。正确书写门诊病历,同时进行门诊、急诊基本操作,包括清创、缝合、拆线、换药。根据专科特点,可以进行相应改进。特别对于小儿骨科的骨折复位外固定有必考要求。

  (3)新入院患者接诊能力:从病史询问、体格检查、辅助检查、诊断及基本处理几方面考查学生处理新入院患者的能力。要求通过病史询问、体格检查和辅助检查能得出正确的初步诊断,能够正确阅读化验室检查报告、影像学检查资料,根据病人目前的病情,做出是否进一步进行其他检查的判断。有些病例需进行相关术前处置或有创操作检查,比如导尿、胸腔闭式引流、骨牵引、腹穿、腰穿等。此时可以考查学生外科临床基本操作技能。

  (4)术前准备:考查学生对手术患者术前准备、沟通以及必要的处理能力,内容涉及疾病诊断、手术必要性、替代医疗方案、术式、麻醉方式、手术相关的备皮方法、手术部位的标记、手术体位的摆放等,以及手术中和术后风险及相关并发症。安排参加术前讨论,要求学生能够结合病史、体检、所有检查、检验结果,进行术前评估,指出手术适应,排除手术禁忌症。然后在确定手术方案后,安排学生和家属进行术前谈话,同规培学员沟通完成后,带教老师再根据重点进行强调,并补充沟通以完成带教沟通。

  (5)手术阶段:考核患者手术体位摆放、无菌技术及术中外科操作。主要考查学生的基本外科手术技能、术中配合或应急判断能力。此阶段需要带教老师安排学生一起进行手术。

  (6)指导患者进行术后康复、恢复性锻炼或功能锻炼。在出院前,对患者进行健康指导,确定康复训练原则,制订康复计划等。

3 考查结果

  2016年—2018年,113名参与规范化培训计划的低年资住院医师,经过3个月的临床专科轮转教学培训后,按照改良Mini-CEX方法考查评估后,6分以上的人数占100%,全部合格,7分以上的人数占92.1%,达到优良。96.4%的住院医师认为,经过该方法考核,自身业务能力得到了提高,对自己的临床学习帮助很大。各带教老师均认为住院医师的临床能力得到了显著提升。

4 讨论

  迷你临床演练(Mini-CEX)本身是一种成熟且比较完善的临床医生评估考核体系。我们根据小儿骨科临床教学要求,将考核内容调整后,成功应用于临床教学评估中,取得了满意的效果。改良后的Mini-CEX教学测评方法在临床实习教学、住院医师规范化培训中取得了满意结果。我们在小儿骨科的住院医师规范化培训中,将传统的Mini-CEX加以改良,结合小儿骨科临床实际情况增加门诊操作和手术操作两个评价指标,应用改良Mini-CEX测评量表进行住院医师规范化培训,可明显提高住院医师的临床综合能力,改进住院医师对住院医师规范化培训的满意度,因此更适合小儿骨科的住院医师规范化培训教学[7]。我们通过对轮转至小儿骨科的住院医师的考核,寻找我们工作与教学中的不足并不断改进,这是一个师生共同进步的过程,是一个双赢的过程。此外,对于这些刚进入临床的住院医师而言,他们往往对临床工作有着高度的工作热情,有着勤奋好学、积极上进的学习态度。在具备一定的知识储备和医学素养下,这些住院医师们可以在较短时间内熟悉临床的许多新知识并学以致用,因此这些住院医师是我们小儿骨科教学的重点培养对象。我们同样要通过Mini-CEX等多种教学方式让住院医师们掌握小儿骨科常见病的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、预后等,大致包括创伤、感染、肿瘤及先天畸形四个方面,其中对于小儿骨科来说,创伤是我们教学的一个侧重点。当然,更重要的是要让这些新进住院医师们了解并掌握小儿骨科治疗患儿的方法、特色,有利于他们日后在门急诊中进行运用。

  根据我们实际应用的经验,改良Mini-CEX测评量表在实际应用中要注意以下问题:

  第一,为了减小主观误差,需要统一评价标准。我们采取以下措施以达到评估标准化:首先,要按照统一的内容和要求,培训考核医师,从而将评价标准统一;其次,要求遵循随机化原则进行患者的选择。对于同一个病例,按照实际考核内容和临床工作要求,划分为不同阶段考核,进行多次分阶段考核后,再综合评价给出结果。我们将每一小项分成10分,从1~10分评分,达到6分则得分,最终汇总9个大项从而得到最终得分,最终得分分成三个等级,1~3分为不合格,4~6分为合格,7~9分为优秀。

  第二,须用心填写评估表格,记录要做到准确、及时、详尽。能够科学地反映出每次演练的优缺点,及时反馈给规培学员,并对其进行有针对性的指正及指导。演练和反馈结束后,再将带教的经验、难处等反馈给教学培训管理处,新老医师共同交流学习,为下一步带教积累经验,同时根据教学培训管理处所给的指导意见,及时调整教学方法中的不足。在如此双向交流中,加快了实际操作中改良MiniCEX评价的应用流畅性,同时逐渐完善了Mini-CEX评价表格细分项目。带教老师将每个学员的具体得分情况反馈给上级管理机构,让其能够及时掌握并监控学生的学习状态。

  第三,我们在应用改良Mini-CEX评价时,也要定期总结带教经验,通常每3~6个月组织骨科带教老师对相应阶段的带教经验及难处进行汇总交流,持续改进,最终形成了上述评价的9个项目;同时定期由高年资带教老师进行示范带教,有助于提高新一代骨科带教老师的教学水平。此外,我们要对新一代低年资骨科带教老师进行观摩带教,即由高年资带教老师观摩新一代低年资带教老师的带教,在其带教结束时指出带教过程中的不足之处,并告知改进方法、给出带教建议并传授既往带教经验,帮助低年资带教老师获得成长,我们也将其称为“分层次教学”。

  第四,Mini-CEX是多种培训评估方法中的一种,我们也同时将综合多种教学手段并进行应用。如问题式学习(PBL)、标准化病人(SP)、教学查房、操作技能直接观察(DOPS)、360度评估、上级医师示教等。综合运用各种教学方法,发挥每种方法的优势,起到互补作用,以更加有利于医学人才的培养和科学评估。

  上述即苏州大学附属儿童医院小儿外科规范化培训基地小儿骨科对Mini-CEX评价进行改良探索和应用的一些经验。此外,我们改良的Mini-CEX评价也持续在PDCA改进中。

参考文献

  [1]NORCINI J J,BLANK L L,ARNOLD G K,et al.The mini-CEX(clinical evaluation exercise):a preliminary inves‐tigation[J].Ann Intern Med,1995,123(10):795-799.

  [2]MARTINSEN S S S,ESPELAND T,BERG E A R,et al.Examin‐ing the educational impact of the mini-CEX:a ran‐domised controlled study[J].BMC Med Educ,2021,21(1):228.

  [3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见[J].中国实用乡村医生杂志,2016,23(2):12-14.

  [4]谢颖,罗轶玮,徐增光,等.迷你临床演练评估在临床实践形成性评价中的应用探索[J].中华医学教育探索杂志,2020,19(12):1480-1484.

  [5]冯洋,章晓云,陈跃平,等.改良Mini-CEX评价体系在骨科临床实践教学应用[J].课程教育研究,2018(28):229-229

  [6]朱巍,陈雄生,贾连顺,等.改良Mini-CEX在骨科住院医师培训中的应用[J].中国高等医学教育,2013(10):17-18.

  [7]章筛林,商培洋,潘刚,等.改良迷你临床演练评估在骨科临床实习教学的应用[J].中国当代医药,2020,27(18):201-204.

作者:甄允方 文军 姚峰 张福勇 郭志雄 单位:苏州大学附属儿童医院

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