胸、腹复合伤的诊断与治疗

2022-04-21版权声明我要投稿

  胸、腹复合伤比例在外科急腹症中逐年增加, 这些病人的抢救与治疗复杂而困难, 我科自1998年4月至2008年4月收治胸腹复合伤96例, 报道如下。

1 资料与方法

  1.1 一般资料

  全组96例, 男70例, 女26例, 年龄15~72岁。83例由机动车撞伤所致占86.5%, 13例为堕落伤占14.5%, 均为急诊入院, 入院时间伤后15min~4h, 平均1h。其中肋骨骨折合并气胸20例, 肩胛骨骨折4例, 单纯肋骨骨折5例, 膈肌破裂9例, 腹部肝破裂24例, 脾破裂38例, 肝脾均破裂12例, 胃破裂4例, 肠破裂10例, 肾破裂3例, 胰腺挫伤2例, 35例合并脑、四肢等其它外伤。治疗结果:痊愈88例, 死亡8例占8.3%。死亡原因:严重休克、多脏器功能衰竭。其它均痊愈出院。

  1.2 诊断方法

  (1) 病史:简捷、细致、有针对性询问病史, 可大致了解受伤病因、部位、受伤机制等, 对诊断有着不可替代的作用。 (2) 查体:了解病人一般情况、呼吸、血压、脉搏等变化, 作为初步诊断, 如有无休克、气胸、腹膜刺激征等。 (3) X线检查:及时了解骨折、气胸、血气胸、心肺的伤情, 必要时行C T检查, 以及病情的发展变化情况。 (4) B超检查了解有无胸腔积液、肝脾肾等脏器损伤及程度、积液量的估测和变化情况。本组96例中95例入院6h内行B超检查提示有65例肝、脾、肾损伤。1例入院1h死亡 (尸检证实多发肋骨骨折、肝破裂并有下腔静脉破裂) 。 (5) 诊断性腹穿, 可在不同位置、深度、方向及不同时间进行, 本组病人阳性率96.3%。 (6) 常规检查:血、尿常规。

  1.3 治疗方法

  入院后立即吸氧, 保持呼吸道通畅, 即刻建立输液通道, 抢救休克。有气、液胸者急行胸腔闭式引流。本组有5例病人因不能解除肺不张且2例出血不止即行剖胸探查, 发现1例肺破裂较深、1例膈肌破裂合并脾破裂, 行肺修补, 脾切除加膈肌修补。选择性开胸探查8例, 肝修补2例, 膈肌修补9例, 剖腹术58例, 肝修补19例, 不规则肝叶切除2例, 脾切除28例, 单纯脾修补8例, 脾切除加胃修补2例, 肝修补加胃肠修补2例, 单纯胃肠修补8例, 肾切除1例, 肾修补1例。有4例肝、脾破裂, 1例肾破裂, 保守治愈。

2 讨论

  2.1 诊断

  胸、腹复合伤病人多急重, 表现复杂。胸外伤均影响呼吸循环功能, 病情易恶化。必须强调的是胸、腹部复合伤应首先明确胸部情况, 有液、气胸者在全麻下行腹部探查术时, 可因张力性气胸造成病人死亡。腹腔脏器伤重者尤其肝脾损伤早期既有血容量不足或休克表现。但当胃肠挫伤腹膜刺激征明显, 或因血性腹膜炎腹膜刺激征较轻, 在有其它伤痛的影响下而忽略出血的问题, 导致出血增加, 延误治疗, 应常规在抢救治疗的同时密切观察血压、血色素等变化, 可用B超检测腹部情况, 避免休克的加重或出现死亡。还应注意当有膈肌破裂时腹腔血流入胸腔而忽略了腹部挫伤情况。因此在诊断时, 绝不能因一部位伤情的确定而忽略了其它部位的存在, 也不能靠1、2次的检查结果妄下结论, 密切观察与反复检查很有必要。

  2.2 治疗

  (1) 改善呼吸功能, 包括吸氧、呼吸道通畅, 连枷胸的处理, 都可有效改善呼吸循环功能, 包括合理的体位。 (2) 立即建立静脉输液通路是抢救休克的首要保障, 遏制住休克才能有机会进行各项有效的治疗。有作者提醒对气胸、血气胸应尽早行胸腔闭式引流术, 即使准备剖胸手术者也应先行闭式引流, 为保持后期处理更顺利采取有力的措施。对这些措施不能缓解的病情或肺、气管损伤严重者要紧急剖胸探查修复肺或气管的损伤。随着医疗技术的提高, 特别是影像学检查的进展, 剖腹术中发现出血已停止者不少。腹部损伤较轻的肝脾及肾可先保守治疗, 密切观察, 不能控制者中转手术。胰腺损伤较难早期诊断, 遗漏诊断可造成致命后果, 如有一定怀疑, 应尽早手术探查。仔细排查腹腔内每一脏器, 必要时胸腹联合切口亦可, 尽量避免腹腔污物流入胸腔引起腹腔感染。手术原则:首先快速有效止血, 脾破裂者, 破裂严重或伤及脾门不宜修补者, 立即切除, 以挽救病人生命。肝脏损伤形式多样, 可参考美国创伤外科学制定的肝脏损伤标准。肝脏损伤常用手术方法: (1) 单纯缝合修补术:主要用于I~II级及部分III级创缘较整齐, 或创缘虽不整齐但清创后能对合的肝损伤。 (2) 明胶海绵:带蒂大网膜填塞, 主要应用于裂伤深度>3cm且不规则或有部分缺损, 清创后死腔较大靠缝合难以消灭死腔者。 (3) 肝动脉结扎:对肝实质裂伤广泛、填塞, 或压迫后仍有活动性出血, 阻断肝固有动脉后出血明显减少者, 采用该手术, 可先结扎动脉再清创。 (4) 清创性肝切除:适用于出血较多、止血困难的严重肝损伤。 (5) 纱布填塞:对于所有止血方法无效、凝血障碍、血源紧张或技术条件有限, 可作暂时止血的应急措施。胰腺损伤一般予缝合修补并安放可靠有效的引流管, 空腔脏器破裂, 常规修补, 破裂严重之肠管将其切除。肾裂伤者予以修补, 肾破损严重者在确定对侧正常的情况下可切除之。多脏器损伤者, 以止血为首, 所有脏器逐一检查, 确保无遗漏, 操作轻柔快捷, 尽量缩短手术时间。

  术后处理重点:维护好心肺功能, 防止呼吸窘迫综合症的出现, 关键是密切观察病情变化并及时处理。

  参考文献

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  摘要:目的 对胸、腹部复合性损伤的诊断及治疗做系统的分析。方法 本组96例, 对其进行分组临床对照。结论 胸、腹部损伤是临床常见的且变化多样的外科重症, 只要对其引起足够的重视均能取得良好效果。

  关键词:胸腹部,复合损伤,密切注意病情变化

作者:孙立伟 吕莹 单位:吉林省东丰县医院

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